Isheemilise insuldi trombolüütiline ravi

Ajuisheemilise insuldi ja selle "noorendamise" kasvav sagedus, mis viib lõpuks äärmiselt ebasoodsate sotsiaalmajanduslike tagajärgedeni, sunnib meid seda rasket haigust põdevate patsientide traditsioonilist ravi ja taastusravi tehnoloogiat läbi vaatama.

Uued lähenemisviisid isheemilise insuldi raviks hõlmavad peamiselt kaasaegsete väga efektiivsete meetodite kasutamist aju aine reperfusiooniks haiguse varajastel tundidel, taastades verevoolu ummistunud anumas, mis aitab ära hoida või minimeerida ajukahjustuste hulka ja tõsidust.

Euroopa Stroke Organisatsiooni (ESO) ja Ameerika Stroke Assotsiatsiooni viimaste soovituste kohaselt on rekombinantset koeplasminogeeni aktivaatorit (rt-PA, alteplaasi) kasutades läbi viidud trombolüütiline ravi (I klass, tõendusaste A). ).

Terapeutilise reperfusiooni läbiviimine on soovitatav ägeda oklusiooni esimestel tundidel, siis kui seda kasutatakse, suurendab see mitte ainult reperfusiooni vigastuste, vaid ka hemorraagiliste komplikatsioonide riski. Seega peaks reperfusioon olema varane, võimaluse korral aktiivne ja lühiajaline.

Fibrinolüütiliste ravimite kasutuselevõttu võib teostada kahel viisil:

• a) süsteemne trombolüüs, kui fibrinolüütilist ainet süstitakse perifeersesse veeni;
• b) selektiivne trombolüüs, milles ravimit süstitakse läbi kateetri, mis on paigaldatud otse ummistunud intratserebraalsesse arterisse.

Esimene multitsentriline, randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrollitud rt-PA uuring oli NINDS uuring (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), mis hõlmas 624 ägeda isheemilise insultiga patsienti. Rt-PA ravi algas haiguse tekkimise esimese kolme tunni jooksul, ravimit kasutati annuses 0,9 mg / kg (maksimaalne annus 90 mg).

Esimesed 10% annusest manustati intravenoosselt boolusega, ülejäänud osa infusioonina 1 tunni jooksul, rt-PA rühmas oli funktsionaalse taastumise tase 30% kõrgem kui platseeborühmas, kuid põhirühmas 6,4% juhtude puhul täheldati esimeste 36 tunni jooksul pärast insultide tekkimist sümptomaatiliste intratserebraalsete verejooksude teket, samas kui platseeborühmas ainult 0,6% juhtudest.

Hoolimata hemorraagilise transformatsiooniga patsientide esinemisest rt-PA-s saanud rühmas, ei olnud suremuse tasemel olulisi erinevusi rühmade vahel. Selle uuringu tulemused võimaldasid USA Toidu- ja Ravimiametil (FDA) kontrollida süsteemset TLT-d, kasutades isheemilise insulti raviks rt-PA-i.

NINDS-, ECASS- ja ATLANTIS-uuringute kombineeritud analüüs näitas, et ravi efektiivsuse ja rt-PA manustamise aja vahel on tihe seos: patsientidel, kes said TLT-ravi esimese 180 minuti jooksul alates insultide algusest, oli positiivse tulemuse tõenäosus kõige suurem.

Esimesel 90 minutil oli koefitsient (OR) 1,96; 95% usaldusvahemik (CI) on 1,30-2,95. Ajavahemikul 91. kuni 180. minutini oli OR 1,65; 95% CI 1,23-2,22 [6]. Väljaspool 3-tunnilist terapeutilist akent (kuni 4,5 tundi pärast haiguse algust) jäi tõenäosus soodsaks tulemuseks (OR 1,34; 95% CI 1,04-1,72). Hiljem (4,5 kuni 6 h) oli trombolüüs ebaefektiivne (OR 1,04; 95% CI 0,84-1,29).

Seega loodi eeltingimused järgmisele Euroopa akuutse insuldi koostööl põhinevale uuringule (ECASS 3), mis lõppes 2008. aastal ja mille tulemused näitasid intravenoosse trombolüüsi efektiivsust ja ohutust 4,5 tunni jooksul alates haiguse algusest.

Alates 2001. aastast on läbi viidud isheemilise insuldi trombolüütilise ravi rahvusvaheline register, SITS (trombolüüsi ohutu rakendamine insultis), mille peamine ülesanne on kinnitada trombolüüsi ohutust ja efektiivsust rutiinses kliinilises praktikas.

Praegu osalevad SITS-is umbes 500 keskust Euroopas, Austraalias ja Aasias ning uuringusse kaasati rohkem kui 20 000 rt-PA-ga trombolüüsi saanud patsienti. Vastavalt registri tulemustele tõelise kliinilise kasutuse tingimustes osutus trombolüüs ohutumaks ja efektiivsemaks ravimeetodiks võrreldes randomiseeritud kontrollitud uuringutega.

Praegu ei kasutata esimese põlvkonna fibrinolüütilisi ravimeid (streptokinaas, streptodekaza) isheemilise insuldi raviks, kuna kõik uuringud nende eesmärgiga näitasid kõrget hemorraagiliste komplikatsioonide esinemissagedust, mis põhjustas oluliselt suuremat suremust võrreldes platseebot saanud rühmadega.

Suure intrakraniaalse hemorraagia ohu tõttu välistas Euroopa insuldi organisatsioon oma soovitustest streptokinaasi ja ei soovitanud seda isheemilise insuldi raviks.

Põlvkonna II fibrinolüütilised ravimid, mis on loodud geenitehnoloogia abil (rt-PA), ei sisalda I põlvkonna ravimite loomupäraseid defekte, eelkõige antigeenset toimet ja süsteemset mõju fibrinogeeni tasemele.

Trombolüütilise II põlvkonna toimemehhanism on seotud plasminogeeni muundumisega plasmiiniks, fibriinkiudude trombis jagamisel. Selle rühma preparaatidel on suhteline fibriini spetsiifilisus, st nende aktiveerimine toimub värske trombi piirkonnas, samas kui toime tsirkuleerivale fibrinogeenile on väike.

Isheemilise insuldi süsteemseks trombolüütiliseks raviks kasutatakse praegu rt-PA (alteplaas). Selle kasutamine on näidatud esimese 3 tunni jooksul alates insuldi algusest 18... 80-aastastel patsientidel.

Süsteemse trombolüüsi korral manustatakse Alteplaasi annuses 0,9 mg / kg (maksimaalne annus 90 mg), 10% annusest manustatakse intravenoosselt boolusena 1 minuti jooksul, ülejäänud annus manustatakse intravenoosselt 1 tunni jooksul.

Trombolüüsi vastunäidustused

Süsteemse trombolüüsi vastunäidustused alteplazyga on järgmised:

• ravi hiline algus (rohkem kui 3 tundi pärast esimeste insultide sümptomite ilmnemist);
• intrakraniaalse hemorraagia tunnused;
• hüpo-intensiivse fookuse suurus on rohkem kui 1/3 CT keskmistes ajuarteri basseinis;
• vähene neuroloogiline puudus või märkimisväärne kliiniline paranemine enne trombolüüsi algust, t
• raske insult;
• süstoolne vererõhk üle 185 mm Hg. Art. ja / või diastoolne üle 105 mm Hg. v.;
• trombotsüütide arv alla 100 000;
• seerumi glükoosisisaldus alla 2,8 või üle 22,5 mmol / l;
• rahvusvaheline normaliseeritud suhe üle 1,7;
• aju- ja seljaaju operatsioon;
• mis tahes seisund, millel on suur verejooksu oht (endokardiit, pankreatiit, peptiline haavand, seedetrakti erosioon);
• varfariini, fenüüli võtmist enne insulti;
• kirurgilised sekkumised, vigastused, löögid viimase 3 kuu jooksul;
• tsentraalsete veenide punktsioonid, abordid, rasedus;
• Kaudne südame massaaž viimase 10 päeva jooksul.

Eeltingimused

Loomulikult tuleks isheemilise insultide trombolüütilist ravi läbi viia ainult erakorralises haiglas, neuro-intensiivravi osakonnas või intensiivravi osakonnas, eeldusel, et haiglas on olemas 24-tunnised neuropiltimise teenused (arvuti- või magnetresonantsuuringud) ja laboratoorsed diagnostikad.

Trombolüüsi võib läbi viia alles pärast ajukahjustuse hemorraagilise iseloomu välistamist, mis teeb võimatuks läbi viia insult haiglas, kuna isheemilise ja hemorraagilise insultide täpne diferentseerimine on võimatu.

Ultraheli transkraniaalse doppleri sonograafia (TCD) esmane juhtimine ja jälgimine on soovitav arteri oklusiooni selgitamiseks, oklusiooni lokaliseerimise kontrollimiseks ja veresoone järkjärgulise avamise kontrollimiseks.

Trombolüüsi ajal ja pärast seda on äärmiselt oluline jälgida põhilisi elulisi funktsioone vähemalt 24-36 tundi: vererõhu tase, südame löögisagedus, hingamissagedus, kehatemperatuur, hapniku küllastuse tase.

Trombolüütilise ravi ajal on vaja jälgida neuroloogilise seisundi dünaamikat iga 15 minuti järel, pärast lõppu - iga tunni järel on ametlike skaalade kasutamine neuroloogilise puudujäägi hindamiseks optimaalne.

Samuti tuleb hoolikalt jälgida vererõhku, süstoolne rõhk ei tohi ületada 185 mm Hg. Art., Diastoolne - 105 mm Hg. Art. Selleks tuleb vererõhku mõõta iga 15 minuti järel 2 tunni jooksul alates trombolüüsi algusest, seejärel iga 30 minuti järel 6 tundi ja iga tund kuni esimese päeva lõpuni.

Vererõhu vähendamiseks kasutatakse intravenoosselt manustatavaid kiiretoimelisi ravimeid (klonidiini, naatriumnitroprussiidi). Vererõhu tõus trombolüütilise ravi ajal või pärast seda suurendab märkimisväärselt trombolüüsi kõige raskema komplikatsiooni tekke ohtu - isheemilise ajukahjustuse keskpunkti hemorraagiline transformatsioon.

Esimese päeva jooksul pärast trombolüüsi ei ole soovitatav kasutada otseseid antikoagulante (hepariini) ja trombotsüütide vastaseid aineid (aspiriini), nende eesmärgi küsimust tuleks kaaluda pärast korduvat CT-skaneerimist 24-36 tunni pärast, mis võimaldab välistada ajuinfarkti hemorraagilise transformatsiooni. 10%).

Kui trombolüütilise ravi ajal või pärast seda tekib patsiendil meningeaalne sündroom, peaaju sümptomite ilmnemine või suurenemine, suurenevad fokaalsed neuroloogilised sümptomid oluliselt, mis võib viidata hemorraagiliste tüsistuste tekkele, on vaja peatada alteplaasi sissetoomine ja alustada värske külmutatud plasma sissetoomist. Kohalike verejooksude korral (süstekohtadest või igemetest) ei ole trombolüüsi protseduuri lõpetamine vajalik.

Isheemilise kahjustuse allika hemorraagilise transformatsiooni riski suurendavad tegurid trombolüüsi käigus on järgmised:

• vanus üle 80 aasta
• märkimisväärne neuroloogilise puudujäägi raskusaste, t
• hüpo-intensiivsus on suurem kui 1/3 keskmise ajuarteri basseinist, millel on väljendunud massiefekt CT-s,
• hüperglükeemia insuldi debüüsis.

Transkraniaalse doppleri sonograafia (TCD) kasutamine ei ole trombolüüsi kohustuslik tingimus, kuid TCD läbiviimine dünaamikas enne süsteemse trombolüütilise ravi alustamist, selle ajal ja pärast seda võimaldab kontrollida aju oklusiooni olemasolu ja taset, samuti verehüübe või embolia lüüsi kiirust, mis võib viidata verehüübe või embolia efektiivsusele. ravi.

Üheks kliinilise seisundi halvenemise põhjuseks pärast trombolüüsi koos hemorraagilise transformatsiooniga on aju veresoonte uuesti ummistumine (sagedus kuni 30%), mida saab avastada korduvate TCD-uuringutega.

Pikaajaline (2 h jooksul pärast trombolüüsi algust) TCD-seire aitab kaasa trombi kiiremale ja täielikumale lüüsimisele, mis on seotud suunatud ultrahelikiire mehaanilise mõjuga anuma ummistumise põhjusele.

Seega võimaldab TLT käitumise hoolikas kliiniline ja laborikontroll jälgida kliinilist dünaamikat ja vältida paljude trombolüüsi komplikatsioonide teket. Aegfaktor, nn terapeutiline aken, määrab TLT tegeliku efektiivsuse.

Kõik läbi viidud uuringud kinnitasid trombolüüsi (A-klassi) kõrge kliinilist efektiivsust esimese 3 tunni jooksul pärast insulti. See ei kehti mitte ainult ravitud patsientide funktsionaalse taastumise suhtes, vaid ka suremuse ja / või sõltuvuse vähendamiseks teiste ja vähemal määral ka individuaalse suremuse määraga.

Selektiivne trombolüüs

Selektiivse trombolüüsi meetodil on mitmeid olulisi eeliseid süsteemse trombolüüsi suhtes:

1. oklusiooni lokaliseerimise võimalik kontroll, selle olemus, aju vereringe individuaalsete omaduste selgitamine;
2. fibrinolüütilise ravimi annus on oluliselt väiksem kui intravenoossel manustamisel, vähendades sellega hemorraagiliste komplikatsioonide riski;
3. on ette nähtud täiendava mehaanilise toime võimalus trombile, mille puhul kasutatakse mikrokateetrit või juhtme;
4. selektiivne trombolüüs võib toimuda väljaspool 3-tunnilist ajaakent,
5. kateetri olemasolu mõjutatud arteris võimaldab kasutada fraktsioonilist angiograafiat vereklombi lüüsi ja vereringe taastamise protsessi kontrollimiseks.

Tänapäeval on maailma praktikas kogutud palju kogemusi erinevate fibrinolüütikumide kasutamisel arteriaalses trombolüütilises ravis (rt-PA, urokinaas, rekombinantne prourokinaas).

27 arteriaalse TLT uuringu metaanalüüsis näidati, et selle ravimeetodi kasutamine tõi kaasa olulise paranemise funktsionaalse taastumise määras suuremas arvu patsientide seas ja suremuse vähenemise, hoolimata sümptomaatiliste intrakraniaalsete verejooksude sagedasemast esinemisest.

Seega on arteriaalne TLT väga efektiivne meetod isheemilise insuldi raviks kõige raskemate patsientide grupis, kellel on suurte ajuarteri oklusioon.

Vene Föderatsioonis esmakordselt tutvustati Vene Riikliku Meditsiiniülikooli Stroke'i Instituudi kliinikus süsteemset ja selektiivset intraarteriaalset trombolüüsi.

TLT-meetodi laialdasesse kliinilisse praktikasse viimise nurgakiviks on terapeutilises aknas insultiga patsientide arvu suurenemine. Sellega seoses on väga oluline akuutse tserebrovaskulaarse õnnetuse täpne diagnoos haiglaravi etapis ja patsiendi kõige kiirem transport haiglasse.

Soovitatav on eelnevalt teavitada vastuvõtvat haiglat, samuti hospitaliseerimist otse tomograafiaruumi, vältides hädaolukorra osakonda, et lühendada aega TLT algusest (aeg ukselt nõelale).

Sarnase skeemi kehtestamine patsientide hospitaliseerimiseks Stroke'i uurimisinstituudis on vähendanud seda arvu 80 minutilt tavapärase haiglaravi meetodiga kuni 40 minutini haiglaravile minekut mööda hädaolukorra osakonda.

Seega muudavad reperfusiooniteraapia uued tehnoloogiad isheemilise insultide varajastel tundidel kvalitatiivselt patsiendi juhtimise lähenemisviise ja parandavad oluliselt haiguse tulemust: nad ei saa mitte ainult vähendada suremust, vaid ka suurendada märkimisväärselt nende patsientide arvu, kellel on hea taastunud neuroloogiliste funktsioonide taastumine.

Oluline ülesanne kodumaise tervishoiu valdkonnas on kaasaegsete väga tõhusate trombolüüsi meetodite kasutuselevõtt kõigis Venemaa Föderatsiooni piirkondades. See nõuab meie riigis insuldi patsientide arstiabi süsteemi olulist parandamist.

V.I. Skvortsova, N. A. Shamalov, G.R. Ramazanov, A.M. Sidorov, M.G. Kirillov, A.L. Lukjanov

Näidustused ja vastunäidustused trombolüüsiks insultis

Kõige tavalisem aju veresoonte haigus on isheemiline insult. See ajuinfarkt mõjutab pöördumatult ainult osa rakkudest ja ainult esimesel minutil.

Ülejäänud rakud võivad minimaalselt toimida ja olla teatud aja jooksul aktiivsed, ebaolulised, kuid mõnikord piisavad inimese päästmiseks ilma oma töövõimet kaotamata.

Isheemilise insuldi trombolüütiline ravi on arstide sõnul ainus viis, kuidas sellised patsiendid vähendada insultide mõju ja takistada selle edasist arengut. Kas see nii on?

Trombolüütiline ravi on...

Insultitrombolüüs on farmakoloogiline ravi, mis on mõeldud verevarustuse tekitamiseks vigastatud veres trombide lüüsi või lahustumise kaudu selles vereringes. Protseduur põhineb faktil, et plasogenogeen kantakse aktiivsesse olekusse ja see muutub plizminiks. Aine aktiveerib vere fibrinolüütilise võime ja verehüüve lahustub.

Protseduuri kõrgeim efektiivsus saavutatakse, kui trombi moodustumisest on möödunud kuni 12 tundi.

See on oluline! Seda ravi võib kasutada ainult haiguse isheemiliseks vormiks ja verejooksu korral on see rangelt keelatud.

Sellele ravile eelnes tavaline trombolüüsi protseduur, ainus sellel ajal, mil vereklombi lahustumine tekkis ühe tunni pikkuse eripreparaadiga tilguti tõttu. Sellisel isheemilise insuldi trombolüüsil oli selle lihtsusest ja mugavusest hoolimata kaks olulist puudust, mis vähendasid selle efektiivsust:

1. Menetlus nõudis põhjalikku uurimist ja analüüsi, mis võib võtta tunde, vähendades patsiendi võimalusi ellujäämiseks.
2. Suur nimekiri piirangutest ja tüsistustest. Näiteks mis tahes operatsioon, mis viiakse läbi vahetult enne vastunäidustustega seotud insulti. Ja kõige sagedasem tüsistus oli isheemia üleminek hemorraagiliseks haiguseks.

Vastunäidustused ja tüsistused ei võimaldanud tuhandeid elusid päästa, nii et arstid ja teadlased on välja töötanud selektiivse trombolüüsi. Tänu temale võite aidata patsiendil esimesest sekundist probleemi ilmneda, mis tähendab, et selle tõsised tagajärjed on eitavad. Praktikas kasutatakse mõlemat meetodit ja milline arst valib, keskendudes igale konkreetsele olukorrale.

Kaasaegsem menetlus hõlmab ravimi juurutamist otse arterisse. Kõige sagedamini teostatakse torke reie arteril. Kasutades vereringesse sisestatavat mikrokateetrit, manustatakse ravim otse vigastatud aju-anumasse. Ja traditsiooniline meetod hõlmab toimeaine sissetoomist läbi IV tilguti.

Anamnees ja mitte ainult

Vajalike trombolüütikumide protseduur ja valik algab diagnoosiga, mis on ette nähtud pärast patsiendi kaebuste ja tema haiguslugu uurimist. Nende hulka kuuluvad:

1. Ajutise ja monokulaarse tüübi pimedus.
2. Kõik südame patoloogiad.
3. "Stenokardia" või "alumise jäseme isheemia" diagnoos.
4. Suur väsimus pärast ärkamist, kuuma veega vann, kerge füüsiline pingutus.
5. Neuroloogiliste sümptomite tunnused.
6. Vanus alates 50 aastat.

Juhul, kui neuralgilised sümptomid muutuvad fokaalseks ja hakkavad aju üle valitsema, määratakse trombolüüs. Enamasti on see:

• peavalu koos pearinglusega;
• ebakindel kõndimine ja rull;
• kriitiline näo sümmeetriline purustamine;
• kõne segadus;
• teadvuse hägusus;
• treemor, käte ja jalgade nõrkus ja tuimus;
• krambid krampide tüüp;
• nägemis-, kuulmis-, hingamisfunktsiooni rikkumine;
• oksendamine ja iiveldus;
• südamepekslemine ja südamevalu;
• temperatuur

Diagnostika

Kuna ravim ei seisa, ei võta kõik diagnostikameetmed palju aega. See võimaldab trombolüüsi alustada esimestel tundidel pärast isheemilist insulti. Diagnostilisi meetmeid saab jagada põhi- ja täiendavateks. Esimesed tulemused on tavaliselt piisavad, kuid ei ole vaja välistada juhtumeid, kus täiendavad menetlused on hädavajalikud.

Standard- või peamised diagnostikameetmed hõlmavad järgmist:

• täielik vereanalüüs;
• veresuhkru taseme kontrollimine;
• kolesterooli kontrollimine nii üldise kui ka struktureeritud analüüsi jaoks;
• elektrolüütide taseme vereanalüüs;
• maksa transaminaaside kontroll ja bilirubiini täielik ja otsene kontroll;
• uurea, kreatiniini, kogu valgu analüüs;
• koagulogramm;
• OAM, EKG;
• ööpäevaringne CT, MRI, ultraheli.

Lisaks saate määrata:

• lupus antikoagulandi, kardiolipiinide jne vastaste antikehade tuumavastaste tegurite testimine;
• valkude ja valgu fraktsioonide analüüs;
• CFT ja troponiini test;
• vereanalüüs sugulisel teel levivate haiguste ja HIVi suhtes;
• arteriaalne MSCTA või MRA;
• EEG;
• Röntgen
• Kõhukelme, neeru ultraheli või ultraheli;
• torgake nimmetüüpi.

Ravimid

Trombolüüsi ravimeid nimetatakse trombolüütilisteks aineteks või plasminogeeni aktivaatoriteks. Varem kasutatud hepariinirühma kuuluvad ravimid aeglustasid ainult verehüüvete teket. Samuti hävitavad need kaasaegsed trombolüütikud, mis ei too kaasa mitte ainult kahjustatud veresoonte verevoolu taastumist, vaid ka takistab uute verehüüvete edasist moodustumist.

Trombolüütilise ravi jaoks, kasutades järgmisi ravimeid:

• esimese põlvkonna - Streptokinaas ja Urokinaas;
• teise põlvkonna - Alteplaza, Aktilize, Prourokinaas;
• kolmas põlvkond on Tenekteplazy tandem, Metalizy, Retaplazy.

Lisaks viiakse läbi antihüpertensiivne ravi. Tavaliselt ei ole isheemilises insultis, mis on ägedas staadiumis, rõhk vähenenud, isegi kui me räägime 220/110 mm Hg indikaatorist. Art. Kuid harvadel juhtudel väheneb see esimese 20 tunni jooksul 10-20%, seejärel iga 5 tunni järel 5%.

See on oluline! Vererõhk põhjustab müokardiinfarkti, ägeda südame- ja neerupuudulikkuse, aordi dissektsiooni ja hüpertensiivse entsefalopaatiaga patsientide jaoks normatiivseid väärtusi. Oluline on vältida kiiret survet.

Selleks kasutage järgmisi antihüpertensiivsete omadustega ravimeid:

• Kaptopriil, enalapriil, perindopriil, mis on seotud AKE inhibiitoritega;
• Eprosartaani või kandesartaani retseptori antagonistid;
• Beta- ja alfa-blokaatoritega seotud propranolool ja Procodolol;
• Klonidiin - alfa-adrenoretseptori agonist;
• Nitroprusside - vazodilatator.

Oluline on hüpovoleemia täielik korrigeerimine. Sel juhul kasutatakse naatriumkloriidi lahust, selle mahtu reguleeritakse sõltuvalt hematokriti vajalikust tasemest. Keskmiselt on tavaline keskenduda 1,5-2,8 liitri vedelikule positiivse koefitsiendiga.

Kui me räägime aju tursest, kopsudest, südamepuudulikkusest, siis toimub veetasakaal negatiivse koefitsiendiga. Intrakraniaalse rõhu suurenemise ohu korral ei kasutata hüpo-osmolaarseid lahuseid.

Jälgige kindlasti glükoositaset. Kui selle vereproov langeb 10 mmol / l, on vaja subkutaanseid insuliinisüste. Kui patsiendil on diabeet, siis viiakse ta ka lühitoimelise subkutaanse süstena. Glükoosi kontroll viiakse läbi tund pärast iga süstimist.

Spasmoodiline sündroom peatatakse diasepaami, valproehappe, karbamasepiini poolt. Kui registreeritakse refraktaarse epileptilise seisundi seisund, siis naatriumtiopentaal, Profol.

Trombolüütiline ravi: vastunäidustused

Menetluse tõhusus ja tõhusus on küll suur, kuid sellel on ka tõsised vastunäidustused, mis muudavad selle mõnedele patsientidele võimatuks. Nende hulka kuuluvad:

1. Mis tahes tüüpi verejooks ja igasugune lokaliseerumine, mis on tingitud asjaolust, et trombolüüs lahustab isegi need trombid, mis peaksid peatama verd kohas, kus see on vajalik.
2. Aordi dissektsioon.
3. Arteriaalne hüpertensioon.
4. Iga etioloogia intrakraniaalne kasvaja.
5. Hemorraagiline insult.
6. Maksahaigused.
7. Hiljutine operatsioon.
8. Rasedus

See on oluline! Patsiendi vanus ei ole takistuseks trombolüütilisele ravile, seda noorem on patsient, seda parem ja kiirem on soovitud toime.

Ravimitüübi ravi

Isheemilise insuldi korral viiakse läbi ka mittefarmakoloogiline ravi, mis koosneb järgmistest:

1. Patsient tuleb haiglasse viia võimalikult kiiresti, eelistatult esimese kolme tunni jooksul pärast rünnakut. See peaks olema insultikeskus või neuralgiline osakond.
2. Patsient paigutatakse intensiivravi osakonda või OARIT viiakse läbi vastavalt näidustustele.
3. Kõigi eluliste funktsioonide jälgimine.
4. Paar päeva pakutakse patsiendile järk-järgult vertikaalset voodit.
5. Vajadusel taastage hingamisteed.
6. Kunstlik ventilatsioon vastavalt vajadusele ja näidustused.
7. Dieetrežiim:

• esimestel päevadel tuleb kõik toidud keeta ja närida, et keha oleks kergem seedida ja omaks võtta;
• tarbitud rasvade kogus on minimaalne, see kehtib mitte ainult loomsete rasvade, vaid ka taimeõlide kohta;
• minimeerida soola kogus 3 grammi päevas;
• toitumises peaks domineerima komplekssete süsivesikute ja kiudude kogus;
• köögiviljad ja puuviljad on 1/3 söödast;
• praetud, suitsutatud, soolased toidud on keelatud;
• leib ainult täisjahu ja kliid.

Arstid soovitavad tungivalt, et kõik patsiendid, kes on mis tahes tüüpi insuldi suhtes, viiksid tervislikku eluviisi. Ja see ja õige toitumine ning regulaarne treening, rohkem aega värskes õhus veeta, halbadest harjumustest loobumiseks. Oluline on läbi viia regulaarset füüsilist kontrolli.

See aitab varases staadiumis tuvastada patoloogiat või haigust, mis võib põhjustada isheemilist insulti. Lisaks määrab arst ravimeid, mis avaldavad veresoontele ennetavat toimet ja takistavad verehüüvete tekkimist.

Akuutse ajuisheemia trombolüüsi protseduur

Trombolüüs on teatud tüüpi farmakoloogiline ravi, mille eesmärgiks on veresoonte lüüsimine, mis on blokeerinud veresoone, mitmesuguste ensüümide mõjul ja järgnev vereringe taastamine veresoone kaudu.

Insult on raske ajufunktsiooni häire (fokaalne või üldine), mis areneb kiiresti ja viib sageli patsiendi puude või surmani.

Isheemilises vormis ei esine rebenemist ega hemorraagiat (nagu hemorraagiline), vaid verevarustuse vähenemist või täielikku kattumist aju teatud osaga rakusurmaga. Moodustunud ajuinfarkt - nekroosi (nekroosi) koe ala verevarustuse puudumise tõttu.

Mis on trombolüüs?

Trombolüütilise ravi aluseks on nn penumbra meditsiiniline kontseptsioon.

Apoploksilise insuldi kujunemisega saavad pöördumatud kahjustused ainult osa rakkudest - isheemiline tuum - osa surnud kudedest, millele verevool oli täielikult blokeeritud.

Tuuma enda ümber on mahu piirkond - penumbra, mille toimimine on kahjustatud, kuid selle piirkonna rakud jäävad elujõuliseks veel mitu tundi, olles ilma hapniku ja toiduta.

Trombolüüsi isheemilises insultis kasutatakse arterit blokeeriva hüübe kiireks lahustamiseks, elusrakkude verevarustuse taastamiseks ja nende toimimise aktiveerimiseks.

Kuid protseduuril on tähtaeg - maksimaalselt 6 tundi pärast trombi moodustumist.

Näidustused insuldi kohta

Aju ägeda isheemia protseduur on selge:

1. Patsiendi seisundi märgatav paranemine enne protseduuri.
2. Vanusegrupp on üle 18-aastane.
3. Isheemilise patoloogia või neuroloogiliste ja ajuhäirete väljendunud tunnuste diagnoos (liikumisvõime, kõne, taju segasus, näo parees, tugev keha lihasnõrkus).
4. Ajavahemik ei ole rohkem kui 3 - 6 (maksimaalne valikuliste liikide puhul) tundides alates apopleksi esimestest ilmingutest protseduurile.
5. Hemorraagilise insuldi diagnoosi välistamine (verejooksu puudumine vastavalt kompuutertomograafiale).

tagasi indeksisse ↑

Trombolüütilise ravi omadused ja liigid

Protseduuri põhieesmärk on laeva trombiga ummistunud laeva voolu taastamine, märkimisväärse hulga rakkude toimimise taastamine penumbra tsoonis.

Trombolüütiline ravi on heaks kiidetud kasutamiseks ainult insuldi isheemilise vormiga, on absoluutselt vastunäidustatud hemorraagilise ajurabanduse puhul (arteri rebendist tingitud verejooks) ja annab positiivse tulemuse vahemikus 0 kuni 6 tundi alates verehüübe moodustumise algusest.

Trombolüüsi protseduuriks on täna kaks meetodit: süsteemne ja selektiivne.

Süsteemi meetodit kasutatakse juhul, kui trombi asukoha kohta puuduvad usaldusväärsed andmed. Ravim manustatakse veeni ja see jaotub veresoonte süsteemi, lahustades verehüübed.

Seda tehakse pärast kõiki diagnostilisi uuringuid, sealhulgas neuroloogi poolt läbi viidud kohustuslikku kompuutertomograafiat, et välistada verejooksu võimalikud hemorraagilised kahjustused.

Resorbeeriva ensüümina kasutatakse Actilyse (rt-PA) sagedamini annuses 0,9 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Osa ravimist (10%) süstitakse veeni süstlaga, ülejäänud osa manustatakse intravenoosselt tilguti abil (infusiooni kestus on 60 minutit).

Meditsiiniline statistika ja analüüs näitavad, et see meetod on efektiivne ja annab positiivse tulemuse vahemikus kuni 6 tundi pärast ajuisheemia tekkimist.

Selle meetodi puudused:

• viiakse läbi alles pärast üksikasjalikku uurimist, kus on aeg kadunud penumbra rakkude taastumise võimalus;
• tal on rohkem käitumispiiranguid (vahetult enne ajurabandust läbis patsient operatsiooni ja paljud teised, peamised neist on juba nimetatud);
• ravimi suure annuse kasutamine süsteemses trombolüüsis võib põhjustada komplikatsioone - isheemia üleminek hemorraagilisse vormi (verejooks).

Selektiivne (lokaalne, intraarteriaalne, kateeter) meetod hõlmab ravimi sisestamist kateetri kaudu kahjustatud veresoone kanalisse otse trombi lokaliseerimispiirkonda. Protseduur viiakse läbi angiograafilises tööruumis.

Seda tehakse pikendatud (kuni 2 tundi) Urokinase või Aktilize infusiooni teel verehüübe asukohas (aju angiograafilise kontrolli all).

Selektiivsel välimusel on märkimisväärsed eelised:

• minimaalselt invasiivne meetod (ilma koe eraldamiseta);
• meetod on täpne ja ohutu, kuna see toimub röntgenkiirte pideva kontrolli all;
• ravimit süstitakse otse anuma kattumispiirkonda ja toimib otse trombile;
• ravimi annus on palju madalam, mis vähendab oluliselt verejooksu, intrakraniaalse verejooksu ja teiste negatiivsete ilmingute tõenäosust;
• teostatakse trombootiliste masside täiendav hävitamine mikrokateetri abil;
• katetri leidmine kattuvas anumas võimaldab angiograafia abil jälgida trombide järk-järgulist lahustumisprotsessi ja taastada vereringet arteris (nn recanalization).

Vastunäidustused

Isheemilise insuldi trombolüütiline ravi omab mitmeid vastunäidustusi, mis takistavad patsiendi komplikatsioonide riski.

• väikesed ja kiiresti mööduvad neuroloogilise patoloogia tunnused (seisundi paranemine);
• aju vereringe korduv häire;
• aju hemorraagia vastavalt tomograafiale, neoplasmale, abstsessidele;
• veresoonte väärareng patsiendil (aju veenide, arterite patoloogiline seos);
• kooma seisund;
• epileptiline kramp haiguse alguses (diferentsiaaldiagnoos on vajalik);
• südame seiskumine viimase 10 päeva jooksul;
• kahtlustatakse verejooksu arachnoidi ja pia mater vahelises õõnsuses aneurüsmi purunemise tõttu.

• raskekujuliste kopsuvõsade vigastused, peavigastused viimase kolme kuu jooksul;
• kõhuõõne operatsioon, väiksemad operatsioonid viimase kahe nädala jooksul (kaasa arvatud nimmepiirkonna ja arteriaalne punktsioon, maksa biopsia, neerud, pleuraõõne äravool);
• rasedus, sünnitusjärgne kahe nädala pikkune periood, mis toidab imiku rinnapiima;
• söögitoru veenilaiendid;
• hemorraagiline diatees;
• hemodialüüs;
• akuutne veritsus soolestikus, söögitorus, maos, kopsudes, kuseteedes viimase 20 päeva jooksul;
• raske maksahaigus - hepatiit, tsirroos, maksapuudulikkus;
• raske neeruhaigus;
• vere hüübimisomaduste halvenemine hüpokoagulatsiooni suunas (PTV koagulogrammi näitaja ületab 15 - märkimisväärse verekaotuse oht);
• vere glükoosisisaldus (hüpoglükeemia või hüperglükeemia).

tagasi indeksisse ↑

Menetluses kasutatavad ravimid

Ettevalmistused trombootiliste masside resorptsiooniks, mis kattuvad laeva kanaliga - trombolüütikud - süstitakse intravenoosselt täpselt ettenähtud kiirusega.

Need on järgmised ravimid:

1. Streptokinaas ja urokinaas on kõige lihtsamad ja odavamad ravimid. Nad põhjustavad tõsiseid allergilisi reaktsioone, mistõttu neid kasutatakse nii sageli kui võimalik, mitte rohkem kui üks kord.
2. Anistreplaza, Metalize, Tenekteplaza - III põlvkonna moodsamad vahendid, mis ei tekita allergilisi ilminguid ega võimalda jugapuhastamist.
3. Alteplaza, Aktilize - kõige tõhusam ja ohutum trombolüütiline aine, leevendab kiiresti patsiendi seisundit lühikese aja jooksul ja suurendab elulemust kohati. Actilyse, mida kasutatakse vahemikus 5 kuni 6 tundi pärast insultide ilmnemist, parandab ägeda ajuisheemiaga patsientide seisundit, kellel on kinnitatud usaldusväärsus.
4. Pro-urokinaas on efektiivne ja kiiresti toimiv aine trombolüüsi jaoks, kuid see on ohtlik, kuna on suur aju hemorraagia tõenäosus.

Hinnanguline maksumus Vene Föderatsiooni apteekide ahelas:

1. Streptokinaas 1 viaal 1,5 miljonit RÜ (Belmedpreparaty, RUP, Valgevene) 6 918 rubla kohta.
2. Metalliseeritud viaal, 50 mg (Beringer Ingelheim, Austria) - ligikaudne maksumus 56 000 kuni 64 450 rubla.
3. Aktilize - 50 mg lüofilisaadi viaale infusioonilahuse valmistamiseks - 26 795 rubla. (Beringer Ingelheim, Saksamaa).

Kui ühel küljel on näo äkiline tuimus, moonutatud näolihased, nõrkus, jäsemete liikumatus keha ühel küljel, kõne halvenemine, peate viivitamatult helistama ja nõudma kohest haiglaravi spetsialiseeritud insultide ravikeskuses linnas või haiglas, kus on neurokirurgiline osakond.

Ainult angiograafiaga intensiivravi osakonnas on võimalik trombolüütilist ravi.

Mida vähem aega on haiguse algusest trombolüüsi protseduuri alguseni möödunud, seda suurem on trombi täieliku resorptsiooni tõenäosus ja aju verevarustuse taastamine. Ajavahemik kuni 2 tundi on parim aeg lähedaste päästmiseks.

Trombolüüs isheemilises insultis: trombolüüsi ravimeetodid

Vanuse tõttu kannab iga inimene mingil moel olulisi kehasüsteeme. Ja kõige sagedamini seisavad vanemad inimesed silmitsi isheemilise ajuinsultiga, mis on tingitud paljudest sise- ja välisteguritest. Patoloogia peamine põhjus on vereringe halvenemine ja aju veresoonte blokeerimine trombiga.

Selline tõsine haigus tekitab alati pöördumatuid tagajärgi. Selle tulemusena on kahjustatud teatud osa aju - isheemiline südamik. Esimesel minutil pärast insuldi säilitamist säilitavad kahjustatud aju rakud endiselt oma elutähtsad funktsioonid, kuid ainult siis, kui püütakse aja jooksul vereringet normaliseerida ja verehüüve kõrvaldada. Trombolüüsi peetakse uuenduslikuks ja kõige tõhusamaks meetodiks isheemilise insuldi raviks.

Mis on trombolüüsi ravi?

Kõik teavad, et insult on väga ohtlik haigus ja see on pöördumatute tagajärgedega tervisele. Kuid mitte kõik ei mõista, et isegi isheemilise ajuinfarkti korral sõltub haiguse tulemus suuresti mõnest põhilisest nüanssist. Nimelt õigesti valitud ravi ja, mis kõige tähtsam, kiire meditsiiniline sekkumine.

Mõjutatud aju rakud isegi insuldi korral ei sure kohe - isheemilise tuuma piirkonnas jäävad nad elujõuliseks vähemalt 6–8 minutit, samas kui külgnevates aju kudedes toimivad rakud kolm kuni kuus tundi ja erandjuhtudel kuni mitu päeva kaasa arvatud. Kui nendel aegadel taastub aju vereringe, saavad neuronid normaalseks. Selleks on meditsiinis tavaline kasutada trombolüüsi.

Trombolüüsiravi on protseduur, mille eesmärgiks on tutvustada erilisi ravimeid aju kahjustatud arteritesse, mis võivad kiiresti tekkinud verehüübe lahustuda ja taastada verevarustuse. Tänu sellele tehnikale on patsientidel tegelik taastumisvõimalus. Trombolüüsi peamine tingimus on kasutamine esimestel tundidel pärast insultirünnakut.

Menetluse liigid

Praegu on trombolüüsiravi abil kaks peamist ravi tüüpi. Igal neist on oma iseloomulikud tunnused ja juhised juhtimiseks.

1. Selektiivne trombolüüs. Selline ravi on meditsiiniliste preparaatide viimine patoloogilise veeni luumenisse. Ravimit kasutatakse spetsiaalse kateetri abil. Ravimi süstimine toimub alati ainult verehüübe lokaliseerimise tsoonis. Ravimi süstimise ajal jälgib arst pidevalt tserebraalse angiograafia protsessi. Menetlus ise kestab mitte rohkem kui kaks tundi. Selle tehnika peamiseks eeliseks on ravimi manustamise kõrge täpsus, protsessi pidev kontroll röntgenikiirguse abil, punktmõju trombile ja kudede dissekteerimisvajaduse puudumine.
2. Süsteemne trombolüüs. Seda meetodit kasutatakse ainult juhul, kui verehüübe moodustumise kohta ei ole võimalik täpselt määrata. Sel juhul süstitakse ravim veeni süvendisse tilguti kaudu. Meetodi peamiseks eeliseks on see, et veeni sisenedes jaotub ravim kogu vereringesse ja lahustab kõik olemasolevad verehüübed oma teel. Veelgi enam, see protseduur ei kesta rohkem kui tund. Ravi ainus märkimisväärne puudus on see, et veritsuse avanemise tõenäosus on suur pärast selle teostamist.

Mõlemat meetodit saab rakendada ainult pärast põhjalikku diagnoosi. Trombolüütiliste ainete valik trombi imemiseks määrab spetsialist, sest mõned ravimid võivad põhjustada tüsistusi või allergilisi reaktsioone.

Näidustused

Hoolimata asjaolust, et insuldi trombolüüsil on kõrge efektiivsus, on protseduuril ranged tähised. See on tingitud asjaolust, et sellist tüüpi ravil on mõningaid tüsistusi, mis kõige sagedamini tekivad selle rakendamise näidustuste ignoreerimisel. Trombolüütilist ravi võib teostada ainult siis, kui: t

• patsient üle kaheksateistkümne;
• ravi ajal ei ole patsiendi seisundis ilmseid paranemisi;
• diagnoos (isheemiline aju insult) kinnitati;
• vahe rünnaku hetkest on kolm kuni kuus tundi, mitte rohkem;
• hemorraagilise insulti diagnoos on täpselt välistatud;
• sümptomid ei vähene spontaanselt;
• viimase neljateistkümne päeva jooksul ei ole tehtud suuri operatsioone;
• viimase kolme kuu jooksul esinenud peavigastusi, müokardiinfarkti ega seedetrakti verejooksu;
• viidi läbi patsiendi seisundi põhjalik diagnoosimine;
• Protseduurile ei ole võimalikke vastunäidustusi.

On väga oluline meeles pidada, et kui isheemiline aju insult seguneb hemorraagilise ja trombolüüsiga, siis on see protseduur surmav. See on tingitud asjaolust, et trombolüütikumide sissetoomine suurendab oluliselt verejooksu tõenäosust ja see ei ole patoloogia hemorraagilise vormi puhul vastuvõetav.

Protseduuri vastunäidustused

Trombolüütilisel ravil on palju tõsiseid vastunäidustusi, mida arst peab enne protseduuri määramist arvesse võtma. Kindlasti peaksite neid teadma, sest vastasel juhul võivad tekkida pöördumatud tüsistused, sealhulgas surm. Seetõttu ei teostata menetlust, kui:

• patsiendil on korduv insult;
• kõrge vererõhk - üle 185 mm / Hg. Art. süstoolil ja ka 110 mm / rt. Art. diastoolil;
• neuroloogiliste kõrvalekallete sümptomite paranemine on kerge;
• patsient on koomas;
• tuvastati väike arv trombotsüüte (vähem kui 100 000);
• kliinilised paranemised toimuvad 3–6 tundi pärast ajuinfarkti;
• kompleksne operatsioon viidi läbi mitu kuud enne insulti;
• protseduuri tulemusel on aordi dissekteerumise suur tõenäosus;
• patsiendil on epilepsia;
• tekkis südame seiskumine, mis toimus kümme päeva enne insulti;
• patsiendil on halb vere hüübimine;
• viimase kolme nädala jooksul on olnud sisemine verejooks;
• on seedetrakti haavandilised kahjustused ja muud degeneratiivsed kõrvalekalded;
• patsiendil on diabeet, sõltumata staadiumist;
• glükoosi tunnistuse puhul on normist kõrvalekalded;
• on raske maksa või neerude patoloogia.

Mõned vastunäidustused on suhtelised, seega otsustab trombolüütilise ravi läbiviimise arst individuaalselt, sõltuvalt patsiendi hetkeseisust.

Trombolüütilised ravitingimused

Ravi viiakse alati läbi haiglas arsti hoolika järelevalve all. Selleks paigutatakse patsient vaskulaarsesse hooldusosakonda, kus peaks olema kogu vajaliku varustusega intensiivravi osakond või neuro-elustamisüksus.

Protseduur viiakse alati läbi pärast sissetuleva patsiendi põhjalikku diagnoosi. Peamised diagnostilised meetmed on aju MRI- või CT-skaneerimine, vereanalüüs, transkraniaalne Doppleri ja TCD-uuring.

Võetakse vere hüübimise ja glükoosi taseme analüüs ning vajadusel uuritakse teisi olulisi vereparameetreid. Lisaks uuritakse patsienti insuldi skaalal. Kui sellel skaalal saadud punktide summa on 25 või suurem, siis on protseduur patsiendile täiesti vastunäidustatud.

Kui kõik vajalikud diagnostilised meetmed ja laboratoorsed testid on lõpetatud, on arstil võimalik teha lõplik diagnoos ja valida trombolüütilise ravi meetod.

Protseduuri tehnikat vähendatakse valitud ravimi aeglaseks sisestamiseks mõjutatud arterisse trombi resorptsiooni jaoks. Trombolüüsi võib manustada intravenoosselt või kateetri kaudu. Kuid olenemata raviarstist, mida arst valib, sõltub efektiivsus otseselt tema professionaalsusest.

Ettevalmistused manustamiseks

Menetluse tõhusus sõltub mitte ainult selle spetsialisti kvalifikatsioonist, vaid ka veeni süstitud ravimite kvaliteedist. Hoolimata erinevate trombolüütikumide rohkusest ei ole kõik tööriistad võrdselt tõhusad. Trombolüütilise ravi ajal kasutatakse kõige sagedamini ravimeid.

• Ravimi "Prourokinaas" kasutamisel protseduuri ajal on võimalik saavutada kiire positiivne tulemus. Kuid see ravim ei sobi patsientidele, kellel on halb vere hüübimine või risk ajuverejooksuga.
• Ohutumad ja samal ajal võrdselt tõhusad ja efektiivsed ravimid on "Alteplaza" või "Aktilize" - võivad patsiendi seisundit kiiresti leevendada. Võib kasutada pärast 5-6 tundi pärast esimest isheemilise insulti sümptomit. Nende ravimite raviks on aga vaja hepariini sisseviimist.
• Uue põlvkonna "Anistreplaz", "Tenekteplaza" ja "Metalise" ettevalmistamine ei nõua hepariini kasutamist pärast manustamist, mis lihtsustab oluliselt patsiendi raviprotsessi. Veelgi enam, veenisisese ravimi manustamise tulemusena on allergiliste reaktsioonide tõenäosus minimaalne.

• Väga harva kasutatakse vana põlvkonna ravimit - Streptokinaas. Olemasolevate analoogide seas on see kõige lihtsam ja odavam ning samal ajal on ravimil võimas trombolüütiline toime. See on võimeline tekitama tõsiseid allergilisi reaktsioone ja provotseerima hematoomide arengut, mistõttu kasutatakse harva ja mitte sagedamini kui üks kord streptokinaasi.
• Ravim "Urokinaas" on suhteliselt uus vahend, millel on tugev mõju. Elulemus on oluliselt kõrgem kui analoogidel (vähemalt viisteist protsenti). Isheemilise insuldi raviks "urokinaasi" abil on aga vaja kasutada hepariini.

Need ravimid koosnevad peamiselt looduslikest koostisosadest. Siiski, olenemata nende koostisest ja ravitoimest, on rangelt keelatud kasutada neid ajurabanduse nähtude kõrvaldamiseks. Trombolüütilistel ravimitel on palju vastunäidustusi ja kõrvaltoimeid, mida arst enne intravenoosse ravimi manustamist tingimata arvestab.

Võimalikud tüsistused

Tüsistuste esinemise tõenäosus ravi tulemusena on minimaalne ja moodustab vaid 10–12 protsenti juhtude koguarvust.

Sellest hoolimata on alati oluline jälgida ohutusmeetmeid ja teostada protseduuri kogenud arsti järelevalve all.

Kõrvaltoimeid, mis mõnikord tekivad pärast ravi, võib väljendada järgmiselt:

• südamerütmi ebaõnnestumine;
• märkimisväärne vererõhu langus;
• temperatuuri tõstmine väikestele tõusudele - 37−38 kraadi, mis reeglina on pärast protseduuri tavaline seisund;
• äge südamepuudulikkus;
• allergia süstitavate ravimite suhtes;
• insult esineb, kui patsiendil ei ole aju kudede hemorraagilist kahjustust õigeaegselt diagnoositud;
• verejooksude avastamine nii sise- kui ka väliskülje tõttu halva vere hüübimise tõttu.

Mis puudutab surma, siis see on äärmiselt haruldane praktika, mida esineb peamiselt eakatel patsientidel. Igal juhul nõuab sellise tõsise haiguse, nagu isheemilise ajuinfarkti ravi, igakülgset lähenemist ja spetsialistide kontrolli.

Isheemilise insuldi trombolüütiline ravi

Elanikkonna laialdased segmendid peaksid olema teadlikud sellest, et kui keha või kõnehäire poolel äkksurm, jäsemete nõrkus või tuimus, so isheemilise insuldi ootamatute sümptomitega, peate kohe helistama ja nõudma haiglaravi spetsialiseeritud insultikeskuses ( või neurovaskulaarse osakonnaga haiglas), kus on võimalik trombolüüs kambris / intensiivravi osakonnas. Kui haiguse algusest on möödunud vähem kui 6 tundi ja patsiendi seisund ei ole kriitiline, ei tohiks saabuv meeskond üldjuhul mingit ravi teostada, püüdes patsienti võimalikult kiiresti haiglasse viia, teatades rünnakumeeskonnale teel.

Maailma Terviseorganisatsiooni (või Maailma Terviseorganisatsiooni) insult on oma olemuselt kiiresti arenev fokaalne või globaalne ajufunktsiooni kahjustus, mis kestab rohkem kui 24 tundi või viib surmani, välja arvatud teine ​​haiguse põhjus. Isheemilise insuldi mõiste peegeldab haiguse arengut, mis on tingitud verevoolu vähenemisest mõnes aju piirkonnas ja mida iseloomustab ajuinfarkti teke. Ajuinfarkt on nekroosi tsoon, mis on tingitud püsivatest ainevahetushäiretest, mis tulenevad aju piirkonda ebapiisavast verevarustusest.

Vaatamata isheemilise insultiga patsientide ravis kasutatavatele erinevatele lähenemisviisidele, on ainult viis positsioonil kõrge klass (I) ja tõendusaste (A) haiguse prognoosile avalduva mõju kohta: [1] haiglaravi kahtlusega patsientide haiglaravi haiglas. osakondadega, kus ravitakse aju vereringe ägedaid häireid (insult); [2] atsetüülsalitsüülhappe retsepti esimese 48 tunni jooksul pärast haiguse esimeste sümptomite algust; [3] süsteemselt trombolüüs koos rekombinantse koeplasminogeeni aktivaatoriga (rtPA) hoolikalt valitud patsientidel AI esimese 4,5 tunni jooksul (üks efektiivsemaid AI ravimeetodeid); [4] mehaanilise trombi ekstraheerimise läbiviimine retriiverite stentide abil esimese 6 tunni jooksul insultitõvega patsientidel, kellel on kinnitatud keskse ajuarteri (MCA) sisemise unearteri (ICA) või proksimaalsete segmentide (M1 segment) oklusioon; [5] dekompressiivne hemcraniectomy aju turse ravimiseks MCA peamise pagasiruumi ummistumisega AI esimese 48 tunni jooksul.

Süsteemne trombolüüs on AI reperfusioonravi „kuldstandard”. Seega, kui kaalutakse endovaskulaarse reperfusiooni ravi võimalust (vt allpool) patsientidel, kes vastavad süsteemse trombolüüsi kriteeriumidele, on vaja seda täita vastavalt Põhja-Ameerika 2015. aasta soovitustele ägeda insuldi raviks.

Süsteemse trombolüüsi meetod kiitis heaks tervishoiu ja sotsiaalse arengu valdkonna föderaalne teenistus kui uus meditsiinitehnoloogia (luba kasutada uut meditsiinitehnoloogiat FS nr 2008/169, 1. august 2008). Alates 2008. aastast on trombolüüs lahutamatu osa arstiabi pakkumisest insuldi esmastele veresoonte osakondadele ja piirkondlikele veresoonte keskustele, mis on moodustatud osana veresoonte haiguste suremuse vähendamise meetmetest. Trombolüütilise ravi (TLT) läbiviimise korda reguleerib Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi korraldus “Akuutse füüsilise infektsiooniga patsientide arstiabi andmise korra kinnitamine” 6. juuli 2009. aasta nr 389n (muudetud Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldusega 02.02.2010 ja nr 357n 27. aprilli 2011) Venemaa Föderatsiooni Tervishoiuministeerium nr. 928n, 11/15/2012 "Ägeda aju vereringehäiretega patsientide arstiabi andmise korra kinnitamine". 2014. aastal kiitis Vene Neuroloogide Selts heaks kodumaised kliinilised juhised isheemilise insuldi TLT läbiviimiseks.

Varajase TLT kasutamise kasutamine isheemilises insultis põhineb põhimõttel, et kiirelt (mõne tunni jooksul) taastatud veresoonte arteri rekanaliseerimise ajal kahjustatud basseini vereringe taastamine säilitab reversiivselt kahjustatud ajukoe isheemilise penumbra (penumbra) piirkonnas, kuna aju rakud säilitavad elujõulisus veel 3–6 tunni jooksul (isheemiline „penumbra” või penumbra on osa ajukoes, millel on kriitiliselt vähenenud verevool nekroosikoha ümber, viimane samuti Nad kutsuvad isheemilise insuldi tuumaks).

Isheemiline insult on dünaamiline protsess. Isheemiline insult on patofüsioloogiline protsess, mis algab veresoone blokeerimisest ja lõpeb ajuinfarkti moodustumisega. Niipea, kui verevool ajuarteri basseinis langeb alla 40% normaalsest (alla 20–25 ml 100 g aju aine kohta minutis), lakkavad neuronid normaalselt ja fokaalsed sümptomid ilmuvad. Samal ajal tekib ajukoe kahjustus: iga minut ilma ravita sureb peaaegu 2 miljonit neuronit, kahjustatakse 14 miljardit sünapsi ja rohkem kui 12 km müeliniseeritud kiude. Keskmine infarkti maht on 54 cm3, see moodustab keskmiselt 10 tunni jooksul (Saver J.L., 2006). Alates 80ndatest aastatest. eelmise sajandi jooksul teame, et ainult teatud aju piirkond, kus perfusioon on alla 8–12 ml / 100 g / min (isheemiline südamik), saab esimesel minutil pöördumatut kahju. Üldjuhul on suur ruumala (isheemiline penumbra või penumbra), kus neuronite funktsioon on halvenenud, kuid nende struktuurne terviklikkus ja taastumisvõime säilivad. Hiljuti kujutati isheemilist südamikku ja penumbrat tavaliselt skeemina, milles üks piirkond lihtsalt ümbritseb teist (joonis A). Kuid enamikul patsientidest ei ole ajuosad isheemilises tsoonis homogeensed. Joonis fig. B illustreerib isheemilise insultide arengu kontseptsiooni, mis põhineb positronemissioontomograafia andmetel, kui hüpoperfusioonisaared paiknevad keskse tuuma ümber, kaasa arvatud piirkonnad, kus on väga väike isheemilisele tuumale iseloomulik verevool (Lyden P. D., 2001). Vere vool vereplasmas on ebastabiilne ja sõltub suurte arterite harude pialanastomooside pakutava tagatise tasemest. Penumbra saatus sõltub verevoolu tasemest ja hüpoperfusiooni kestusest. Ükski sekkumine ei aita pöördumatult kahjustatud neuroneid parandada. Samal ajal võimaldab verevarustuse õigeaegne (nn terapeutiline aken) taastada ja seejärel taastada elujõuliste rakkude olulise osa aktiivsus, mis tähendab ajuinfarkti suuruse vähenemist ja neuroloogilise puudujäägi tõsidust. Ainus kliinilise tähtsuse reperfusiooni meetod on verevoolu taasalustamine ummistunud anumas. Uuesti ümberarvestamisel on tugev otsene seos isheemilise insultiga hea tulemuse tõenäosusega.

loe ka artiklit [1]: “Penumbra visualiseerimise meetodid isheemilises insultis” M. Yu. Maksimova, MD, professor, Sci. aju vereringehäirete eraldamine intensiivravi osakondadega; D.Z. Korobkova, neuroloog, kraadiõppur; Mv Krotenkova, MD, RAMSi kiirgusdiagnostika osakonna juhataja, FSBE “Teadusliku neuroloogia keskus” (Journal “Radiology and Radiology Bulletin” nr 6, 2013) [lugeda] ja [2] doktorikraadi väitekirja.. „Kliinilised ja tomograafilised markerid, mis määravad ägeda ajuinfarkti perioodi kulgu unearteri basseinis” D.Z. Korobkova, Venemaa Meditsiiniakadeemia Neuroloogia Uurimiskeskus; Moskva, 2014 (lk 22-28) [loe]

Taustteave:

Järgnevalt on toodud skeem erakorralise arstiabi andmise kohta insuldi (insult) patsientidele Krasnojarski piirkondliku veresoonte keskuse näitel:

Üksikasjalikuma teabe saamiseks vaadake artiklit „Akuutse tserebrovaskulaarse õnnetusega patsientide haiglaravi standardimise rakendamise tulemused piirkondlikus veresoonkonna keskuses.” P.G. Shnyakin, E.E. Korchagin, N.M. Nikolaev, I.S. Usatov, S.V. Dranishnikov (närvisüsteemi haiguste Teataja №1, 2017) [loe]

TLT-d tuleb teostada ainult siis, kui diagnoosi teeb insuldihaigete ravile spetsialiseerunud arst, st tal on kogemused neurokujutiste tulemuste tõlgendamisel, sest 6-tunnise “terapeutilise akna” patsientidel on trombolüüsi näidustused määratletud magnetiliselt -resonantstomograafia (MRI) difusiooni ja perfusiooni režiimis või alternatiivselt kompuutertomograafia (CT) kasutamine. Eriti tuleks rõhutada, et kaasaegsed neurovärvimise meetodid (CT ja MR angiograafia, CT ja MRI perfusioon), millega kaasneb minimaalne risk patsiendile, võimaldavad nii arteriaalse oklusiooni objektiivset esilekutsumist, mis viib isheemilise insuldi tekkeni kui ka trombolüüsi käigus saavutatud rekanaliseerimisele.

CT ja MRI ajuinfarkti diagnoosimisel [loe]

lugege ka „Seeriaspetsiifilised MRI-märgid, mis aitavad kindlaks määrata isheemilise insultide kuupäeva” Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32: 1285-1297; doi: 10.1148 / rg.325115760 [loe]

vt ka postitus: Perfusiooni kompuutertomograafia (laesus-de-liro.livejournal.com) [loe]

Trombolüüsi kandidaatide uurimisel jääb CT valikuks. Meetodi eelised hõlmavad uuringu minimaalset kestust, ligipääsetavust, võimet visualiseerida ajuinfarkti esimestel minutitel ja tundidel, kui kasutatakse kontrastaineid, kiiresti eristada isheemilist insult hemorraagilisest insultist, diagnoosida intrakraniaalne verejooks, välistada muud isheemilist insulti imiteerivad haigused (näiteks kasvajad, entsefaliit, arteriovenoossed väärarengud). Otseseid ajuinfarkti märke ilmneb kontrastsele CT-skaneerimisele esimese päeva jooksul alates insuldi sümptomite tekkimisest. Isheemilise insuldi varased CT-tunnused on järgmised: hüperdenseerunud arteri sümptom (suurenenud tihedus), saare joone kadumine, ähmased piirid ja tuuma lentiformise normaalsete piirjoonte kadumine, kompressioon (subarahnoidaalsete ruumide silumine), isheemia tsooni diferentseerumise kadumine halliks ja valgeks.

Lisaks 4,5-tunnisele “terapeutilisele aknale” (süsteemsele TLT-le) ja neuropiltimise andmetele trombolüüsi jaoks on vaja hinnata neuroloogiliste sümptomite raskust isheemilise insuldi ägedas perioodis vastavalt NIHSS skaalale (National Health Stroke Scale), mis võimaldab teil objektiivselt läheneda riigile insult (patsiendi väärtus suureneb, kui hindamine viiakse läbi dünaamikas: üks tund pärast trombolüüsi, seejärel iga 8 tunni järel esimestel päevadel). Kogusumma skaalal võimaldab teil ligikaudselt määrata haiguse prognoosi, mis on väga oluline TLT planeerimise ja selle tõhususe jälgimiseks. Seega on trombolüüsi näidustus neuroloogilise puudujäägi olemasolu (vastavalt erinevatele allikatele, rohkem kui 3 kuni 5 punkti NIHSS skaalal), mis viitab puude arengule. Raske neuroloogiline puudulikkus (vastavalt erinevatele allikatele, rohkem kui 24–25 punkti NIHSS skaalal) on trombolüüsi vastunäidustus ja see ei mõjuta oluliselt haiguse tulemust [vt NIHSS skaala].

Te saate lugeda valikainete kursust “Sissejuhatus angioöreoloogiasse”, 16. õppetund „Neuroloogilised ja taastusratsid angioneuroloogias: USA riiklike tervishoiuinstituutide insultide skaala, Rankine'i skaala, Rivermead Scale. ja Barteli indeks, Glasgow kooma skaala ”; Amon. A.; Esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool. Acad. I.P. Pavlova, kliiniku neuroloogia ja neurokirurgia osakond; Peterburi, 2014 - 2015 [loe];

üksikasjalikumad juhised NIHSS skaala lõpuleviimiseks on saadaval raamatus „Kliinilised juhised isheemilise insuldi ja mööduva isheemilise rünnakuga patsientide raviks” (praktiseerija raamatukogu, neuroloogia seeria), toimetanud prof. L.V. Stakhovskoy, Moskva, 2017 [loe]

[Süsteemse] trombolüüsi kandidaadid on 18–80-aastased patsiendid, kellel on ilmselt insuldi sümptomite ilmnemise aeg (juhul, kui insult areneb öise une ajal või kui puudub tunnistaja, siis aeg, mil patsient kestis täheldatud asümptomaatiline), mille esialgne NIHSS skoor oli ≥5 punkti. Kohustuslikud tingimused: intrakraniaalse hemorraagia tunnuste puudumine vastavalt CT või MRI [vt vastunäidustused trombolüüsiks], "terapeutilise akna" olemasolu (aeg haiguse esimeste sümptomite ilmnemisest kuni ravi alguseni ei ületa 4,5 tundi), saades patsiendi või sugulaste informeeritud nõusoleku manipuleerimise teostamiseks.

Pöörake tähelepanu! Viimase kümne aasta märkimisväärne saavutus on terapeutiliste valikute akna laienemine 3 kuni 4,5 tunnile, samal ajal on TLT sümptomaatiline, kuna selle sihtmärk on ainult tromb või embolus, mis põhjustas intra- või ekstratserebraalse arteri ummistumise, mitte trombide moodustumise allikaks. (trombid vasaku kodade atribuudis, „ebastabiilne” aterosklerootiline naast jne). See selgitab varase reoklusiooni ja retromboosi suurt protsenti (20–34) isegi pärast edukat trombolüüsi (allikas: artikkel “Stroke: probleemide hindamine (15 aastat hiljem)” M. Yu. Maksimova et al., Neuroloogia uurimiskeskus, RAMS, Moskva; SS Korsakovi nime all olev ajakiri Neuroscience and Psychiatry, 2014; 114 (11): 5-13).

On järgmised trombolüüsi liigid: süsteemne (sün.: Intravenoosne), selektiivne (syn: intraarteriaalne, piirkondlik kateeter), trombolüüs mehaaniliste rekanaliseerimisseadmete abil (aspiratsioonkateeter, Penumbra, Catch, Merci retrientsüsteem, trombi ultrahelide hävitamine ja jne), kombineeritud (intravenoosne + intraarteriaalne; intraarteriaalne + mehaaniline). Süsteemse (intravenoosse) trombolüüsi korral kasutatakse rekombinantset koefibrinogeeni aktivaatorit (rt-PA) [alteplaas, Actilize] trombolüüsina annuses 0,9 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta, 10% ravimit süstitakse intravenoosselt boolusega, ülejäänud annus tilgutatakse intravenoosselt. 60 minutit võimalikult varakult. Üldine analüüs rtPA kasutamise kohta 6-tunnise "akna" ajal näitab, et trombolüüs on efektiivne vähemalt 4,5 tundi ja potentsiaalselt kuni 6 tundi pärast isheemilise insulti algust.

Fibrinolüüsi skeem ja teatud fibrinolüütiliste ravimite toime [vaata]
[1] Kliiniline protokoll isheemilise insuldi trombolüüsi diagnoosimiseks ja raviks (2014) [loe]; [2] Soovitused trombolüütiliseks raviks isheemilise insultiga patsientidel (2014) [loe]; [3] juhend arstidele „Isheemilise insuldi antitrombootiline teraapia”, mida toimetas Venemaa Meditsiiniakadeemia akadeemik Yu.L. Shevchenko. (Riikliku meditsiini- ja kirurgiakeskuse raamatukogu, mille nimetas NI Pirogov, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium) [loe]

Selektiivne trombolüüs on minimaalselt invasiivne meetod röntgenkiirguse kontrolli all oleva trombolüütilise ravimi manustamiseks otse trombile, kasutades endovaskulaarset kateetrit, mida kasutatakse laeva trombitud piirkonna täielikuks või osaliseks taastamiseks. Selektiivne trombolüüs on näidustatud intratserebraalsete arterite proksimaalsete segmentide oklusiooniga patsientidel. Arteriaalse trombolüüsi kasutamine hõlmab patsiendi viibimist kõrgetasemelises insultikeskuses, millel on ööpäevaringne juurdepääs aju angiograafiale. Arteriaalne trombolüüs on kuni 6-tunnise raske isheemilise insultiga patsientide valikuvõimalus kuni 12 tunnini. Arteriaalse trombolüüsi korral teostatakse angiograafilise kontrolli all maksimaalselt 2 tundi trombolüütiliste ainete (rt-PA või urokinaasi) lokaalne pikaajaline infusioon.

Selektiivse trombolüüsi meetodil on mitmeid olulisi eeliseid süsteemse trombolüüsi suhtes: esiteks aitab see selgitada oklusiooni lokaliseerumist, selle iseloomu, et selgitada aju vereringe individuaalseid omadusi; teiseks vähendab oluliselt fibrinolüütilise ravimi annust ja vähendab seega hemorraagiliste komplikatsioonide riski; kolmandaks, see annab võimaluse täiendavaks mehaaniliseks toimimiseks trombile, kasutades mikrokateetrit või dirigenti; neljandaks, seda saab teostada väljaspool 3-tunnilist ajaakent, ja lõpuks, kateetri esinemine mõjutatud arteris võimaldab teil kontrollida trombide lüüsi ja vereringe taastamise protsessi, kasutades fraktsioonilist angiograafiat.

Kirurgilise ja diagnostilise sekkumise kliiniline protokoll: piirkondlik kateeter (selektiivne) trombolüüs (2015) [loe]

Praegu on arteri kahjustatud piirkonna mehaaniline rekanaliseerimine efektiivsem kui intraarteriaalne trombolüüs, kasutades spetsiaalseid instrumente - trombemboolektoomia. See kirurgiline sekkumine toimub röntgenoperatsiooni tingimustes. Trombemboolektoomia eelised on süsteemse hemorraagilise komplikatsiooni ohu minimeerimine ja trombide või embolidega kokkupuute võimalus pärast ebaõnnestunud intravenoosset trombolüüsi. Praeguseks on avaldatud uurimistulemused selliste seadmetega nagu Merci, Penumbra ja Catch.

Kirurgilise ja diagnostilise sekkumise kliiniline protokoll: isheemilise insuldi endovaskulaarne ravi akuutsel perioodil (2015) [loe]

Praegu võib isheemilise insuldi TLT-d kasutada nii unearteri kui ka vertebrobasilaarse basseini arterite kahjustuste korral. Sellegipoolest on kõik praegused trombolüüsi suunised keskendunud peamiselt veresoonte katastroofile unearteri basseinis, peamiselt keskmises ajuarteris; See on tingitud peamiselt nendest patsientidest ilmse neuroloogilise puudujäägi esinemisest bruto pareessi ja tundlikkuse häirete kujul. Tüüpiline funktsionaalne puudus südameinfarkti põdeval patsiendil ägeda perioodi ajuarteri (ZMA) puhul ei ole arst alati keelatud. Neuroloogilise puudujäägi hindamine rahvatervise instituutide (NIHSS) insultide skaalal, mis on üks TLT patsientide valikukriteeriume, ei ole tavaliselt võimeline täielikult kajastama südameinfarktiga patsiendi seisundi tõsidust vertebrobasilaris. Seoses akuutse infarkti visuaalsete väljade isoleeritud defektiga ZMA basseinis ei ole üldse soovitusi. Seetõttu ei kasutata ZMA-süsteemis südameatakkidega patsientidel CLT-d laialdaselt. Arvestades siiski, et mõnel juhul on hemiparees ZMA basseinis südameatakkide oluline kliiniline komponent, on sellistel patsientidel vastunäidustuste puudumisel mõistlikult teostatud süsteemne ja / või intraarteriaalne (selektiivne) trombolüüs. Sümptomite esimese kolme tunni jooksul tehtud intravenoosse trombolüüsi efektiivsuse ja ohutuse profiilide võrdlemisel ei täheldatud südamelihase südameinfarkti ja ZMA basseini südameinfarkti patsientidel olulist erinevust ohutuse ja ravi tulemustes. Samal ajal, vastavalt paljude autorite andmetele, kui vertebrobasilaris ja eriti ZMA isheemilistes kahjustustes intravenoosset TLT-d teostatakse, võib terapeutiline aken laieneda 6,5-7 tunnini ja isegi rohkem kui 4,5 tundi südameinfarkti puhul unearteri basseinis.. Arteriaalset trombolüüsi soovitatakse keskmise peaaju arteri ummistumisega mitte hiljem kui 6 tundi pärast sümptomite algust, peamise arteri oklusiooniga - mitte hiljem kui 12 tundi. Samal ajal ei ole selgeid soovitusi arteriaalse trombolüüsi ajapiirangute kohta ZMA patsientidel (allikas: isheemiline insult tagumistes ajuarterites: diagnoosimisprobleemid, ravi) I.A. Khasanov (patsientide neuroloogilise osakonna arst) ägedate ajukahjustuste korral), EI Bogdanov, Tadžikistani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik kliiniline haigla, Kazan, Kaasani Riiklik Meditsiiniülikool (2013) [loe] või [loe]).

Trombolüüsi ajal ja pärast seda tuleb intensiivne jälgimine (vererõhu, pulsi, hingamissageduse, kehatemperatuuri ja neuroloogilise seisundi jälgimine: õpilaste suurus, fotoreaktsioon, lihasjõud ja aktiivsete liigutuste maht jäsemetes) vastavalt rahvusvahelistele ja siseriiklikele protokollidele [ trombolüüsi aeg - iga 15 minuti järel; pärast trombolüüsi manustamist: esimesed 6 tundi - iga 30 minuti järel; kuni 24 tundi - iga 60 minuti järel]. Päev pärast trombolüüsi on vajalik korduv neuroiming (MRI / CT).

Kuna trombolüüsiga (st trombolüütiliste ravimite kasutamisega) kaasneb ulatusliku verejooksu oht, tuleb enne ravi alustamist patsiendiga ja tema perekonnaga arutada potentsiaalset kasu ja võimalikke trombolüüsi riske.

Eristatakse järgmisi TLT-ga seotud verejookse: väikesed verejooksud (tavaliselt tingitud igemete punktsioonist või veresoonte kahjustumisest), suur verejooks (kesknärvisüsteemis, seedetrakti või urogenitaalses traktis, retroperitoneaalses ruumis või veritsus parenhüümi organitest). Enne trombolüüsi protseduuri ja 24 tunni jooksul pärast seda ei tohi verejooksu vältimiseks teha intramuskulaarseid süste. Kui teil on vaja paigaldada ninakogumissensor, on soovitatav need läbi viia enne trombolüüsi, sest vastasel juhul on vigastatud limaskestade verejooksu oht. Tsentraalsete mittevastavate veenide katetriseerimine (sublavian, jugular) on keelatud ühe päeva jooksul pärast trombolüüsi. 24 tundi ei ole soovitatav pärast trombolüüsi ravida patsiente. Antitrombootilist ravi võib sekundaarse profülaktika osana alustada ainult 24 tundi pärast intravenoosset TLT-d.

Kui trombolüüsi ajal (või pärast seda) on patsiendil raske peavalu, äge vererõhu tõus, iiveldus ja oksendamine, psühhomotoorne agitatsioon, autonoomsed sümptomid (näo hüpereemia ja sklera, hüperhüdroos), fokaalsete neuroloogiliste sümptomite märkimisväärne suurenemine, mis võib tähendada hemorraagiliste tüsistuste tekkimise korral peatatakse trombootiline süstimine (kui see on veel pooleli) ja teostatakse hädaolukorras CT. Ajuinfarkti tsooni hemorraagilise transformatsiooni tunnuste kontrollimisel viiakse sisse värske külmutatud plasma. Kui esinevad lokaalsed hemorraagiad (süstekohtadest või igemetest [vampiiri naeratuse sümptom]), ei ole protseduuri lõpetamiseks vaja trombolüüsi, verejooksu saab peatada vajutades.

Aju kahjustuse hemorraagiline transformatsioon on sümptomaatiline, kui selle areng viib löögi NIHSS skaala kogupunkti suurenemiseni 4 või enama punkti võrra. Enamikul juhtudel pärast trombolüüsi tekkinud intratserebraalsete hemorraagiate tekkimist registreeritakse CT / MRI poolt tuvastatud asümptomaatilise hemorraagilise transformatsiooni teke, mis sageli kaasneb kliinilise paranemisega ja on tõestuseks reperfusioonist.

Isheemilise insultiga patsiendil on trombolüüsi efektiivsuse põhikriteeriumid: elutähtsate funktsioonide täielik stabiliseerimine (hingamine, tsentraalne hemodünaamika, hapnikuga varustamine, vee-elektrolüütide tasakaal, süsivesikute ainevahetus), neuroloogiliste tüsistuste puudumine (aju turse, krampide sündroom, akuutne oklusioonhüpofal, hemorraagia) infarkti tsoon, dislokatsioon), neuroloogilise puudujäägi minimeerimine (ideaalis - igapäevase sõltumatuse taastamine ja võimalik töövõime) stenootilise (ummistunud) veresoone verevoolu ilmnemine (kinnitatud angiograafiliste ja ultraheliuuringutega), somaatiliste tüsistuste puudumine (kopsupõletik, PATE, alumise jäseme sügav venoosne trombemboolia, rõhuhaavandid, peptilised haavandid, kuseteede infektsioonid jne), vererõhu normaliseerumine jne.

loe ka [1] artiklit „Isheemilise insultsi intravaskulaarsed ravimeetodid: praegune seisund ja väljavaated” Savello AV, Svistov DV (Neurokirurgia osakond, SM Kirovi sõjalise meditsiini akadeemia, Peterburi, Venemaa), V. Sorokoumov (Neuroloogia ja neurokirurgia osakond SBEI HPE kliinikuga "Esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool nimega akadeemik IP Pavlov", Venemaa tervishoiuministeerium, Peterburi); Ajakiri “Neuroloogia, neuropsühhiaatria, psühhosomatika” nr 7 (4), 2015 [loe]; [2] Valikuline kursus „Sissejuhatus angio-neuroloogiasse”, õppetund nr 10: „Isheemilise insuldi trombolüütiline ravi. Patsientide juhtimise reeglid ägeda insuldi ajal ”, esimene Peterburi Riiklik Meditsiinülikool. Acad. IP Pavlova, kliiniku neuroloogia ja neurokirurgia osakond (Peterburi, 2014 - 2015) [loe]; [3] kliinilised soovitused „Isheemilise insuldi vaskulaarne ravi akuutses perioodis” autorid: Savello AV, Voznyuk IA, Svistov D.V (kliinilised soovitused, mida arutati ja kiideti heaks Venemaa Neurokirurgide Liidu juhatuse täiskogul, St. Petersburg, 16. 04. 2015) [lugeda]; [4] All-ukraina avalik-õigusliku organisatsiooni „Ukraina insuldi tõrjeühendus” haridusprojekti materjalid: „Trombolüütilise teraapia kool insultis: teadmistest tegevusele” (health-ua.com; 15. 04. 2013) [loe]; [5] Vene kliinilised juhised isheemilise insuldi trombolüütilise ravi jaoks; Vene Vene Neuroloogide Selts, Riiklik insuldi tõrjeühing (projekti koordinaatorid: RAMSi akadeemik, professor EI Gusev; RAMSi vastav liige, professor VI Skvortsova) [loe] [6] artikkel “Endovaskulaarsed meetodid verevarustuse taastamiseks sisemise unearteri tromboosiga isheemilise insuldi ägedas faasis” M.Yu. Volodyuhin, D.R. Khasanova, T.V. Demin; Piirkondadevaheline kliiniline diagnostikakeskus, Kazan (Neurokirurgia ajakiri nr 1, 2016) [loe]; [7] artikkel "Strateegiad antitrombootilise ravi kohta isheemilises insultis" Maximova M.Yu, Fonyakin AV, Geraskina LA; FSBE “Neuroloogia teaduskeskus”, Moskva, Venemaa (neuroloogia, neuropühhiaatria, psühhosomatika ajakiri nr 9 (2), 2017) [loe]; [8] artikkel „Isheemilise insuldi reperfusioonravi lähenemisviiside omandamine” M.A. Domashenko, M.Yu. Maximova, M.E. Gafarova, M.M. Tanashyan, K.V. Antonova, M.A. Pirades; FSB „Neuroloogia teaduskeskus”, Moskva, Venemaa; GBUZ GKB neid. S.P. Botkina DZM, Moskva, Venemaa; GBUZ GKB 67 neile. L.A. Vorokhobova DZM, Moskva, Venemaa (Annals of Clinical and Experimental Neuroscience, nr 1, 2017) [loe]

[märkus] ettekanne „Trombolüüs. Isheemilise insuldi trombolüütilise ravi omadused ”Alasheev A.M. (Osakonna juhataja, Ph.D., neuroloog-resuscitator, Sverdlovski piirkonna peamine neuroloog), 2016 [loe]

Patsientidel, kellel on vastunäidustused trombolüüsi tegemiseks (TLT) või kus TLT on osutunud ebaefektiivseks - on võimalik teha manööverdamisoperatsioone, samal ajal kui siiani on selle kategooria patsientide peamine kirurgiline sekkumine endiselt intrakraniaalne mikroanastomoos (EICMA). Samuti on akuutse [isheemilise] insuldi (AI) EICMA operatsiooni näidustused järgmised: [1] ühe tugiarmi tõestatud oklusioon; [2] äge AI (esimesed 72 tundi) mõõduka ja raske neuroloogilise puudujäägiga - rohkem kui 4 punkti NIHSS korral; [3] rabandus kursusel; [4] difusiooniga kaalutud MRI järgi vähem kui 30 ml ajuinfarkti fookused; [5] difusiooni-perfusiooni erinevus on suurem kui 120%. Vastunäidustused on: [1] raske somaatiline patoloogia; [2] perfusioon-difusiooni puudujäägi ja penumbra tsooni puudumine; [3] CT andmete kohaselt ägeda isheemia ja aju turse; [4] hemorraagiline transformatsioon (vt üksikasju artiklis “Aju kirurgiline revaskularisatsioon ägeda insuldi korral”) V.V. Krylov, V.A. Luk'yanchikov; NV Sklifosovski erakorralise ravi uurimisinstituut, Moskva (ajakirjas Neuroloogia ja psühhiaatria ajakiri), Nr 12, 2014; väljaanne 2) [loe]).

trombolüütilise ravi uuendused (soovitused, artiklid, uudised jne) [siin]